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Trento, avanza il Piano provinciale per la salute: nuovo modello di integrazione socio-sanitaria (DOCUMENTI)

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Full immersion nella sanità per la quarta Commissione, che ha incontrato l’assessora alla salute e solidarietà sociale Donata Borgonovo Re

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I DOCUMENTI: 

Piano Salute 2015

I documenti discussi con link

Lavori ospedale Tione

Trento – Il punto sul Piano provinciale per la salute del Trentino 2015-2017, la cui predisposizione è in corso, previsto dall’articolo 13 della legge provinciale 23 luglio 2010, n. 16 (legge provinciale sulla tutela della salute), è stato al centro dell’incontro tra la quarta Commissione presieduta da Giuseppe Detomas e l’assessora Donata Borgonovo ReL’assessora ha ricordato la proposta di Piano preparata dall’apposito gruppo di lavoro del dipartimento e i numerosi soggetti dei mondi della sanità e del sociale già incontrati per sviluppare il documento.

Sarebbe un errore la mancanza del medio-lungo termine.

Il responsabile del progetto, Pirous Fateh-Moghadan, ha illustrato impianto e obiettivi del Piano e l’iter di costruzione seguito fino ad oggi. Ricordando innanzitutto la definizione di salute da cui parte il Piano: non mera assenza di malattia ma “lo stato di completo benessere fisico, psichico e sociale” della persona. Salute che, così intesa, è quindi frutto di molteplici fattori, dagli stili di vita individuali al contesto socio-economico culturale e ambientale, dalle reti sociali e di comunità alla casa, ma anche del lavoro, dell’istruzione, dell’alimentazione, del reddito e solo in minima parte dei servizi sociali e sanitari. Il gruppo di lavoro ha chiesto e ottenuto dall’OMS, l’Organizzazione mondiale della sanità, un parere sui possibili errori da evitare nel formulare un Piano per la salute. L’OMS ha individuato il maggior rischio di questo strumento nella mancanza di una prospettiva di lungo respiro. Per questo la proposta di Piano per la salute è a medio lungo termine (2015-2025) e contiene un numero limitati di obiettivi “alti”, tra i quali la rispondenza al contesto e alle normativa del Trentino, ai Piani sociali e di distretto, il riferimento all’intero arco della vita, e l’attenzione rivolta alla riduzione delle disuguaglianze nella salute.

Pochi macro-obiettivi e molta consultazione.

Di solito un Piano, ha spiegato Fateh-Moghadan, viene elaborato a tavolino in una sala riunioni per poi essere calato nel mondo reale, dove spesso risulta troppo teorico. Non è andata così con questo Piano per il quale si è scelto invece di mettere subito in discussione una bozza di Piano sottoposta al vaglio del mondo reale. Il Piano definitivo vedrà la luce dopo questa fase di consultazione pubblica per la quale è stata anche messa a disposizione una piattaforma web e che sta per terminare (31 gennaio). Sulla base di una nuova bozza nuovamente esaminata dai soggetti già interpellati, si procederà alla stesura della versione definitiva. 

Dimezzare i decessi evitabili.

Due sono le finalità strategiche del Piano: migliorare la salute di tutti, ma anche l’organizzazione e la governance della salute. Obiettivi declinati attraverso l’analisi del contesto epidemiologico del Trentino, in cui ogni anno muoiono circa 4.500 persone soprattutto per malattie cardiovascolari, tumori, broncopolmoniti, traumatismi come la frattura del femore, ecc.

Con il Piano si mira a ridurre la mortalità evitabile, vale a dire più della metà dei 736 decessi all’anno che avvengono entro i 75 anni, per un totale di 17.000 anni di vita persi (21 anni per ogni morte). Come? Trascorrendo più anni in buona salute, in un contesto di vita e lavoro migliore, un sistema socio-sanitario con la persona al centro.

A questi tre macro-obiettivi, in linea con i 9 obiettivi globali per la riduzione entro il 2015 delle malattie croniche non trasmissibili, se ne aggiungono due trasversali del Piano: ridurre le disuguaglianze sociali nella salute aumentando la solidarietà, e migliorare la comunicazione tra istituzioni e cittadinanza in materia di salute.

Quanto alla disuguaglianza sociale e agli stili di vita, il livello di istruzione in Trentino è più a rischio chi ha bassa istruzione, è in sovrappeso, fuma e non mangia abbastanza frutta.. Il Piano prevede che ogni programma/intervento valuti il proprio impatto sulle disuguaglianze sociali.

Decisivo il coinvolgimento degli operatori e dei cittadini.

Altro tema cardine del Piano è la comunicazione e competenza sulla salute. Il Piano prevede che le persone siano adeguatamente informate per poter decidere in autonomia il ricorso a prestazioni socio-sanitarie e i comportamenti individuali. In Europa quasi metà della popolazione ha una limitata health literacy e il problema riguarda anche i medici e il personale sanitario. A questo scopo la Provincia ha messo in discussione il Piano attraverso un media civico (sito internet dedicato) per raccogliere le osservazioni e le proposte sia dei portatori di interesse nel mondo della sanità sia dei mondi sociali. La terza e la quarta fase della preparazione del Piano comprendono una nuova consultazione per preparare una versione arricchita dal risultato della consultazione. La quarta fase consisterà nella stesura definitiva e nella realizzazione del Piano attraverso i Piani operativi.

Il Piano per la salute elenca gli obiettivi generali e le proposte di ambiti e strategie di intervento. Poi vi saranno i Piani operativi e infine gli strumenti specifici di attuazione, tutti ricollegabili con gli obiettivi strategici individuati dal Piano per la salute 2015-2025.

Le obiezioni: troppo sbilanciamento verso la sanità, o verso il sociale.

Fateh-Moghadan ha segnalato le reazioni più frequenti registrate nei seminari e negli incontri già effettuati sul Piano. Quella del “politico” (Piano bello ed edificante che evita però le decisioni necessarie a breve termine”), critica che cozza però con il suggerimento dell’OMS di evitare un Piano per la salute a breve termine. Dal mondo sociale l’obiezione è che il Piano è troppo spostato sulla sanità, mentre dal mondo sanitario si lamenta lo spostamento eccessivo del Piano verso il mondo sociale.

Quanto alle proposta, Fateh-Moghadan ha detto che finora sulla piattaforma web ne sono arrivate 11 e di queste ne sono state inserite 10, ma tutte di qualità, mentre le opinioni espresse sono state 24 e le valutazioni 17. Ora è in elaborazione una sintesi degli incontri con i dipartimenti provinciali. E diversi altri documenti sono in arrivo.

I prossimi passi? Al termine della prima fase di coinvolgimento (31 gennaio) si riaprirà il confronto con i maggiori enti, gruppi e associazioni che hanno partecipato alla consultazione per rielaborare la proposta. E si aprirà poi una consultazione popolare della seconda proposta tra marzo aprile sia con l’ausilio della piattaforma internet sia con altri seminari.

I consiglieri hanno a disposizione il testo della proposta di Piano.

LA DISCUSSIONE

Plotegher raccomanda di evitare l’autoreferenzialità dei tecnici.

Violetta Plotegher (Pd) ha evidenziato il valore del coinvolgimento anche dei cittadini. Solo la partecipazione sociale evita che nella costruzione del Piano per la salute la sanità sia autoreferenziale. L’autoreferenzialità genererebbe diseconomie e tutto si risolverebbe nei tagli e nella riduzione delle prestazioni in tempo di ristrettezze economiche. La partecipazione alla pianificazione della salute di tutti gli attori sociale è, per Plotegher, una rivoluzione culturale. Non si può perché non conviene continuare a riparare i danni anziché investire sulla responsabilizzare dei cittadini per lavorare soprattutto sulla prevenzione. In questo senso per Plotegher il Piano per la salute è il paradigma di tutte le politiche di una comunità.

Per Viola manca l’architettura legislativa.

Walter Viola (Progretto Trentino) ha osservato che questo Piano presuppone l’approvazione del disegno di legge sull’integrazione socio-sanitaria da cui è indicata la nuova architettura del sistema della salute. Ma questo ddl inizia oggi il suo iter. E questo per Viola “è imbarazzante”. Il problema infatti, secondo il consigliere, non sta nel “se” ma nel “come” integrare pianificazione sociale e sanitaria. Il rischio di uno sbilanciamento verso la sanità è reale. Mescolando sanità e sociale si rischia che uno dei due ingredienti risulti scotto, come quando si mescolano riso e pasta. 

Borgonovo Re: la sanità dovrà pesare il 15% sulla salute.

L’assessora Borgonovo Re ha replicato a Viola spiegando che il Piano per la salute ancora non c’è, perché “siamo in una fase prodromica, stiamo costruendo in modo partecipato un documento con un percorso di attivazione della società, di coinvolgimento culturale sia dei tecnici sia dei mondi delle cooperative e delle associazioni non direttamente impegnate nella sanità ma nel sociale”. Il tema della salute per Borgonovo Re è fortemente relazionale: “non stiamo facendo come se la legge l’avessimo già cambiata – ha spiegato – ma vogliamo condividere con tutti un cambiamento culturale”. Un cambiamento che dice: la salute della persona è determinata da un insieme complesso di elementi. “La nostra convinzione profonda – ha aggiunto Borgonovo Re – è che nel Piano per la salute gli elementi connessi alla sanità risultino marginali (secondo l’OMS pesano il 15%), perché prima vi sono comportamenti, percorsi individuali e politiche che sono tutto tranne che sanità. Ma che sono prevenzione”. 

Accompagnamento per prevenire il disagio.

L’assessore ha ricordato il percorso realizzato con giovani donne che si sono affacciate al ruolo di madri e sono state accompagnate da un progetto di sostegno insieme ad un team di professionisti. Progetto e percorso che hanno consentito a queste mamme e ai loro bambini di evitare il disagio sociale che emerge in chi è stato invece abbandonato a se stesso. Accompagnamento e prevenzione, quindi, sono indispensabili in un Piano per la salute che ragioni in termini di persone, comunità, reti di servizi e interventi. Solo così si realizza l’intuizione dell’integrazione socio-sanitaria. Altrimenti – ha concluso l’assessora – la dimensione sanitaria prevarica e fagocita nel proprio ambito tutto il resto, perché pesa maggiormente in termini di risorse, organizzazione”. Per Borgonovo Re il rischio della sanitarizzazione è arginato dalla competenza del sociale. Ancora non sappiamo quanto le risorse economiche finora investite nella sanità abbiano promosso un welfare generativo o non si siano risolte invece nell’assistenzialismo. Occorre allora un cambio di paradigma per capire che dobbiamo usare meglio le risorse a disposizione della Provincia.

Viola dice “no” a un Piano costrittivo. L’integrazione era già prevista.

Viola ha ribadito il proprio l’imbarazzo “che – ha detto – rimane perché l’integrazione socio-sanitaria è già prevista nelle leggi provinciali sia sul sociale del 2007 sia della sanità”. Il problema per Viola è che la valutazione dell’efficacia della spesa non c’è stata anche se sarebbe possibile. Infine per Viola il Piano non dev’essere, come è stato detto, “costrittivo” ma costruttivo, “perché qui stiamo morendo di regole, mentre c’è bisogno di liberare responsabilità”.

Detomas: attenzione a non demandare tutto agli strumenti operativi.

Per Detomas (Ual) il problema è da che parte si guarda la questione. Se l’attenzione è rivolta verso coloro a cui il servizio è rivolto è un conto, mentre diverso è considerare chi eroga il servizio. Il dibattito è appena iniziato e dovrà avere sicuramente un seguito perché il Piano è in itinere. Si tratta di trovare un equilibrio tra la salute e gli altri settori che interagiscono con la sanità ma hanno anche margini di autonomia. Per Detomas il Piano si occupa degli obiettivi alti, ma allora bisogna stare attenti a non demandare poi le scelte vere e concrete ai documenti di attuazione operativi. Va bene la partecipazione per costruire un Piano condiviso, ma non per questo bisognerà impiegare 5 anni per la sua definizione.

Aperto il disegno di legge sull’integrazione dei Piani socio-sanitari.

La quarta Commissione presieduta da Giuseppe Detomas (Ual), ha poi “aperto” il disegno di legge 56 sull’integrazione della programmazione sanitaria e sociale (in allegato la scheda di sintesi) proposto per la Giunta dall’assessora Donata Borgonovo Re. Il provvedimento modifica sia la legge provinciale 16 del 2015 sulla sanità sia la riforma del welfare, cioè la lp 13 del 2007. L’assessora ha spiegato che questo ddl serve a formalizzare la parte di procedura contenuta nel 2007 sulle politiche sociali e nella legge del 2010 sulle politiche sanitarie. Entrambe prevedono l’adozione di atti di programmazione, il Piano sociale e il Piano per la salute, che nel 2010 era sostanzialmente un Piano sanitario. “Noi – ha proseguito Borgonovo Re – oggi puntiamo invece a costruire un Piano per la salute che parte dalle persone e non dai servizi. Per questo il Piano per la salute non conterrà un livello di dettaglio, ma linee e percorsi strategici da condividere con il più ampio numero di soggetti possibile per garantire una sostenibilità nel tempo. Diversamente bisognerebbe rinnovare il Piano ad ogni legislatura. Per questo abbiamo presentato una proposta di Piano frutto di un processo partecipativo informale”. 

La novità, l’introduzione di un unico strumento pianificatorio.

Borgonovo Re ha sottolineato il fatto che ora con questo disegno di legge vengono coinvolti tutti i soggetti indicati nelle due leggi esistenti per arrivare ad un unico strumento pianificatorio. Si tratta del consiglio per la salute, del consiglio sanitario provinciale, del comitato per la programmazione sociale, del consiglio delle autonomie locali, delle comunità, dell’azienda provinciale per i servizi sanitari, delle organizzazioni sindacali più rappresentative a livello provinciale, delle organizzazioni sindacali rappresentative dei soggetti gestori di servizi sanitari, socio-sanitari e sociali, e quelle rappresentative dei pazienti

Inizialmente avevamo ipotizzato di inserire queste norme nella legge finanziaria salvo poi decidere di presentare un disegno di legge autonomo essendo il testo di rango ordinamentale.

La Commissione ha poi deciso quali enti, organizzazioni e associazioni da ascoltare nelle consultazioni che inizieranno il 2 febbraio per raccogliere pareri e proposte in merito al provvedimento.

Petizione per potenziare l’ospedale di Borgo. Decise le audizioni.

All’ordine del giorno della IV Commissione c’era anche la petizione popolare 3 per il potenziamento dell’ospedale San Lorenzo di Borgo Valsugana. Sono state decisi i soggetti da consultare nelle audizioni: il comitato promotore della petizione, l’azienda sanitaria, il consiglio della salute della Comunità Valsugana e Tesino. L’assessora Borgonovo Re per poter esprimere un giudizio sulla petizione si è riservata di analizzare le richieste, che sono diverse e con un certo grado di complessità.

Ecco come sarà la riorganizzazione della rete ospedaliera.

L’assessora Borgonovo Re ha infine riferito alla IV Commissione in merito allo stato di attuazione della mozione 5 sulla riorganizzazione della rete ospedaliera e la salvaguardia degli ospedali territoriali con particolare riguardo all’ospedale di Tione. Per Tione ha consegnato alla Commissione il documento allegato sui lavori realizzati e in itinere.

Centralizzare le tecnologie complesse.

Circa il primo impegno previsto dalla mozione (adottare nella programmazione sanitaria specifici indirizzi per la salvaguardia e la riqualificazione degli ospedali territoriali tenendo conto delle esigenze della popolazione e delle specificità del territorio per assicurare la continuità assistenziale sul territorio), l’assessora Borgonovo Re ha risposto citando la delibera approvata dalla Giunta a maggioranza il mese scorso sugli indirizzi per il riordino della rete ospedaliera. Indirizzi che sono stati collegati con la riorganizzazione delle strutture ospedaliere in base ad alcune requisiti: la sicurezza e la qualità delle cure (che dipendono dal personale), le tecnologie che se complesse devono essere necessariamente centralizzate (poste cioè dove si utilizzano di più), ed infine l’organizzazione che deve permettere la gestione multidisciplinare delle patologie. Si tratta inoltre per l’assessora di garantire l’equità dell’accesso alle cure attraverso una distribuzione della specialità delle strutture e dell’organizzazione della rete dell’emergenza. 

Punti nascita servizi di prossimità o di specializzazione?

La progettazione della rete ospedaliera ha bisogno per Borgonovo Re di un’ottica di sistema che garantisca una sicura e appropriata distribuzione delle risorse umane e tecnologiche. Ragionando in termini di rete occorre uscire dalla logica di autonomia e autosufficienza di ogni ospedale territoriale, e affidare alla rete la risposta a tutte le domande del territorio. In due modi: sia con i servizi di prossimità sia mediante i servizi di alta specializzazione e di più rara utilizzazione, che per la loro complessità vanno inseriti necessariamente all’interno di una struttura dedicata. “Questo – ha precisato l’assessora – è il tema ancora aperto della discussione in Giunta. Sul territorio occorre sempre la presenza di pronto soccorso, medicina, attività diagnostiche e terapeutiche come ad esempio il day hospital nefrologico, la cui vicinanza ai cittadini è necessaria; altri servizi non si possono invece garantire ovunque e proprio di questo stiamo ancora discutendo in Giunta”, ha detto Borgonovo Re. “Mi riferisco ai percorsi di assistenza alla nascita (i cosiddetti “punti nascita”), che contengono vari servizi tra i quali l’accompagnamento alla gravidanza di natura ostetrica, psicologica, di assistenza sociale svolti dai consultori.La discussione riguarda la scelta di considerare o meno i servizi di assistenza al parto siano “di prossimità” o “di specializzazione”.

Manca il riconoscimento nei confronti della sanità del territorio.

Circa il secondo impegno richiesto dalla mozione, il riconoscimento reciproco da parte degli attori della rete, per l’assessora Borgonovo Re si tratta di una questione particolarmente delicata. Il punto debole del sistema sta infatti proprio nel mancato riconoscimento reciproco di professionalità all’interno della rete. La percezione è che esiste un senso di minorità in chi opera delle strutture territoriali rispetto a chi lavora al S. Chiara. La rete ha invece bisogno che si riconoscano pari dignità e competenza professionale in chi opera all’interno di tutto il sistema. La differenza è un’altra.

Funzioni di primo e secondo livello, ma radioterapia solo a Trento.

Abbiamo – ha spiegato – un ospedale hub di secondo livello che è il S. Chiara di Trento, che assicura una parte dei servizi di prossimità o funzioni di primo livello, che si andranno però sempre più indebolendo rispetto alle funzioni di secondo livello”. Motivo? “Le funzioni di secondo livello assorbono non solo risorse professionali ma anche tecnologiche. Ad esempio nell’ambito dei servizi oncologici per il trattamento di particolari patologie. Secondo livello significa agire sulle patologie oncologiche, mentre primo livello è garantire le terapie quotidiane di accompagnamento su tutto il territorio”. Tuttavia, ha proseguito l’assessora, la radioterapia, che è quotidiana, si realizza esclusivamente a Trento, perché non sarebbe sostenibile mantenere sul territorio macchinari molto complessi che funzionino a pieno regime”. “Qui – ha proseguito Borgonovo Re – c’è uno scotto da pagare per chi vive lontano dalla città, ma dall’altra parte i servizi di qualità sono garantiti equamente a tutti i cittadini”. Con la delibera la Giunta provinciale garantisce le funzioni di prossimità in tutti gli ospedali del territorio, nonostante il calo delle risorse. 

Borgonovo Re ha esemplificato citando la funzione di tipo chirurgico resterà in tutti gli ospedali territoriali, ma non più nell’arco delle 24 ore. Per il corretto utilizzo delle risorse professionali ed economica e per il volume di attività, le chirurgie avranno una disponibilità sulle 12 ore con interventi programmati. Sposteremo a Trento e a Rovereto le chirurgie più complesse mentre resteranno sul territorio quelle cosiddette semplici come la rianimazione, la terapia intensiva, il trasfusionale oltre un certo livello.”

L’idea dell’ospedale sotto casa non è stata ancora superata.

Infine Borgonovo Re ha ricordato che l’azienda sanitaria ha fissato i cosiddetti privilegi clinici per stabilire chi fa cosa tra i presidi della rete ospedaliera provinciale. Questo per consentire ai cittadini di individuare con certezza dove andare per sostenere determinati tipi di intervento. “Il percorso – ha assicurato l’assessora – permetterà di ottenere una mappatura dei servizi offerti a tutti i cittadini del Trentino”. In un sistema a rete non esistono “periferie” perché per certe operazioni il cittadino di Trento deve andare a Cavalese oppure a Cles. “L’impressione però – ha confessato Borgonovo Re – è che il superamento dell’idea dell’ospedale sotto casa a favore della rete dei servizi non sia ancora avvenuto”. Certo, “vi sono servizi di prossimità che rispondono alle domande che devono essere gestite nel punto più vicino al cittadino, in base al principio di sussidiarietà. Ma quando garantire il servizio non è sostenibile sotto casa, va reso presente e accessibile in un sistema di rete”.

Continuità assistenziale e cartella elettronica.

L’assessora ha preannunciato che dopo il Piano provinciale per la salute si occuperà della continuità assistenziale e della medicina territoriale capillare che riguarda i medici di base, i pediatre di libera scelta, le farmacie, i servizi alla persona e i consultori. Tutti operatori che hanno bisogno di essere formati e connessi tra loro. L’ospedale di Tione sperimenterà in tal senso la continuità assistenziale tra i medici ospedaliere e quelli di famiglia. Per questo serve una forte alleanze tra gli ospedali di valle e la medicina territoriale. L’uso della cartella tecnologica, terzo impegno della mozione. è già stato avviato e con la possibilità di monitorare a distanza le condizioni di salute della persona. Questo modificherà il rapporto tradizionale tra medico, persona assistita e struttura ospedaliera.

Tione, ammodernamento assicurato.

Infine per l’ospedale di Tione, ultimo impegno previsto dalla mozione, l’assessora ha dato dato ampie rassicurazione circa la scelta di garantire tutte le funzioni di prossimità con l’ammodernamento e la mesa a norma del presidio. In particolare Borgonovo Re ha ricordato la conclusione dei lavori per l’elisuperficie che assicura il funzionamento della rete dell’emergenza per affrontare situazioni particolarmente gravi. I lavori del secondo lotto finanziato per 18 milioni e 500 mila euro si sono conclusi il mese scorso e hanno permesso tra l’altro di realizzare un parcheggio, di ristrutturare una parte dell’ospedale e l’adeguamento antincendio e antisismico. Il progetto per il pronto soccorso finanziato con 1.864.000 euro ha subito uno stop è stato determinato dall’intervento della commissione urbanistica del Comune di Tione che pone problemi dal punto di vista paesaggistico perché l’ingresso principale esce di traverso rispetto all’ingresso. Il servizio urbanistico della Pat sta ora valutando le osservazioni e la soluzione che ne uscirà potrà essere diversa. Con la sistemazione del pronto soccorso il presidio ospedaliero di Tione dovrebbe avere una configurazione adeguata alle funzioni che deve svolgere. La discussione è stata rinviata alla prossima seduta della commissione.

I DOCUMENTI: 

Per informazionihttp://pianosalute.partecipa.tn.it/
Slide di presentazione
Testo preliminare del Piano per la Salute: 
https://pianosalute.partecipa.tn.it/themes/pianosalute/files/piano-per-la-salute-testo-preliminare-ottobre-2014.pdf
Profilo di Salute della Provincia di Trento: https://pianosalute.partecipa.tn.it/themes/pianosalute/files/profilo-di-salute-della-provincia-di-trento.pdf

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